FALSE Park Insurance - Claim Form
Si necesita reportar un accidente, por favor, complete la mayor cantidad de lo siguiente que pueda.
(* Campos requeridos)
Información de accidentes
Fecha de accidente
Hora
Descripción del accidente
Ubicación del accidente
¿Se archivó un informe policial? (De ser así, adjunte a este correo electrónico, agilizará el proceso) No
Quién está completando este formulario / relación con el reclamante: *
Información asegurada del Park Insurance Co.
Los siguientes campos son obligatorios, no se establecerá un reclamo sin la información del titular de la póliza del parque
Nombre del titular de la póliza del Park Insurance Co. *
Número de póliza
Nombre del conductor *
Dirección de correo electrónico *
Información del vehículo de Park Insurance Co
Año *
Hacer *
Modelo *
Color
VIN
Número de placa
Daños y perjuicios *
Para información de paciente SOLO SIN FALLO / PIP
Nombre:
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico
Información del abogado
Lesiones No
No se requiere más información si no hay falla o PIP
SU información / información del cliente / demandante
Nombre del conductor *
Fecha de nacimiento
Dirección del conductor *
Lesiones No
Propietario del nombre del vehículo *
Dirección *
Ciudad *
Estado *
Código postal *
Teléfono *
Dirección de correo electrónico *
Año *
Hacer *
Modelo *
Color
VIN
Número de placa
Daños y perjuicios *
¿Es el vehículo manejable? No
¿Está el vehículo en el taller de carrocería? Si es así, proporcione el nombre / dirección / número de teléfono:
Hubo pasajeros, si es así:
Nombre del pasajer
Fecha de nacimiento
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico
Lesiones No
Tratamiento hasta la fecha
Información del abogado
Cargue cualquier información de respaldo adicional que tenga como fotos de informes.

Simplemente presione "Enviar formulario" una vez y su información será enviada a nuestro centro de procesamiento.
Este proceso puede tomar unos segundos.
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