感谢您的第一次报告,请尽可能多地填写以下内容。
(*必填字段)
事故信息
事故日期
时间
事故描述
事故地点
是否提交了警方报告?(如果是这样,请附上这封电子邮件,它会加快这个过程) 没有
谁在填写申请人的这种表格/关系: *
公园保险信息
以下字段是强制性的,如果没有公园保单持有人信息,则不会设立索赔
公园保单持有人姓名 *
保单号码
司机的名字 *
电子邮件地址 *
公园车辆信息
*
使 *
模型 *
颜色
VIN
车牌号码
赔偿 *
无故障/ PIP仅患者信息
名称:
地址
邮政编码
电话号码
电子邮件地址
律师信息
受伤 没有
如果没有故障或PIP,则不需要更多信息
您的信息/客户信息/索赔人
司机的名字 *
出生日期
司机的地址 *
受伤 没有
车辆名称的所有者 *
地址 *
*
*
邮政编码 *
电话 *
电子邮件 *
*
使 *
模型 *
颜色
VIN
车牌号码
赔偿 *
车辆是否可驾驶? 没有
车身是否在车身? 如果是这样,请提供姓名/地址/电话号码:
有乘客,如果是的话:
乘客的名字
出生日期
地址
邮政编码
电话号码
电子邮件地址
受伤 没有
治疗迄今
律师信息
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